高額な医療費がかかり、保険診療の自己負担額が一定額を超えたときは、超えた分が支給されます。
このような給付を高額療養費といい、いったん病院・診療所の窓口で自己負担額を全額支払い、あとで組合に申請することにより、払い戻しを受けることができます。ただし、入院・外来診療ともに事前に国保組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます（平成24年4月より、入院の場合のみでなく、外来診療の場合も事前に国保組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました）。
自己負担限度額
所得により、５段階の自己負担限度額が設定されています。（平成27年1月以降）
| 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 旧ただし書所得※ 901万円超 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 〈多数回該当：140,100円〉 |
| 旧ただし書所得 600万円～901万円以下 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 〈多数回該当：93,000円〉 |
| 旧ただし書所得 210万円～600万円以下 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 〈多数回該当：44,400円〉 |
| 旧ただし書所得 210万円以下 |
57,600円 〈多数回該当：44,400円〉 |
| 住民税非課税 | 35,400円 〈多数回該当：24,600円〉 |
※旧ただし書所得とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
多数該当（当該診療年月を含む過去12ヶ月以内で該当が4回目以降）の場合
７０歳以上７５歳未満の自己負担限度額
（平成29年7月診療分迄）
| 区分 | 一部負担 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | ||||
| 現役並所得者 | 3割 | 44,400円 | 80,100円＋(総医療費－ 267,000円)×１%〔44,400円〕 |
|
| 一般 | 1割 または 2割 |
12,000円 | 44,400円 | |
| 市町村民税非課税者 | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 所得が一定基準に 満たない場合等 |
15,000円 | |||
（平成29年8月〜平成30年7月診療分）
| 区分 | 一部負担 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | ||||
| 現役並所得者 | 3割 | 57,600円 | 80,100円＋(総医療費－ 267,000円)×１%〔44,400円〕 |
|
| 一般 | 1割 または 2割 |
14,000円（年間144,000円上限） | 57,600円〔44,400円〕 | |
| 市町村民税非課税者 | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 所得が一定基準に 満たない場合等 |
15,000円 | |||
（注1） 金額は1月当たりの限度額。
〔 〕内の金額は、多数該当（当該診療年月を含む過去12ヶ月以内で該当が4回目以降）の場合。
（平成30年8月診療分〜）
| 区分 | 一部負担 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | ||||
| 現役並みⅢ （課税所得690万円以上） |
3割 | 252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ 〔多数回該当：140,100円〕 |
||
| 現役並みⅡ （課税所得380万円以上690万円未満） |
167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ 〔多数回該当：93,000円〕 |
|||
| 現役並みⅠ （課税所得145万円以上380万円未満） |
80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ 〔多数回該当：44,400円〕 |
|||
| 一般 | 1割 または 2割 |
18,000円 （年間144,000円上限） |
57,600円 〔多数回該当：44,400円〕 |
|
| 市町村民税非課税者 | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 所得が一定基準に 満たない場合等 | 15,000円 | |||
（注1） 金額は1月当たりの限度額。
〔 〕内の金額は、多数該当（当該診療年月を含む過去12ヶ月以内で該当が4回目以降）の場合。
- 申請には、病院・診療所の領収書の写しのほか、世帯全員（加入者全員）の所得を証明する書類（市府民税課税証明書）が必要です。
取得年度に関しては、当組合までご連絡ください。 - 所得を証明する書類の添付がないときは、上位所得者の取り扱いになり、高額療養費の支給要件に該当しなくなったり、支給額が減額されたりすることになりますので、申請の際には、必ず添付するようにしてください。
●自己負担額の計算基準
- 1. 暦月ごと
- 月の１日から末日までの受診について１カ月として計算します。
- 2. 病院・診療所ごと
- 複数の病院・診療所に同時にかかっているときは、合算せず別々に計算します。
- 3. 同じ病院・診療所でも歯科は別
- 同じ病院・診療所に内科などの医科と歯科があり、同時にかかっているときは、同じ病院・診療所であっても、内科などの医科と歯科とは別の病院・診療所として扱います。
- 4. 入院と通院は別
- 同じ病院・診療所でも、入院と通院とは別扱いにし、合算せず別々に計算します。
なお、入院中の食事にかかる自己負担金は、高額療養費の対象になる自己負担額に入りません。 - 5. 保険診療外は対象外
- 保険診療の対象とならない入院時の差額ベッド代や、個人で特別につけた看護費用などは、高額療養費の対象になる自己負担額に入りません。
●高額療養費支給の特例
- 1. 世帯合算の特例
- 同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが複数ある場合（１人で複数のときも含む）は、合算して上記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
- 2. 多数該当の場合の特例
- 月の１日から末日までの受診について１カ月として計算します。
- 3. 特定疾病の場合の特例
- 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者については、自己負担限度額は10,000円（人工透析のみ上位所得者は20,000円）になります。
高額介護合算療養費制度
平成20年4月から、医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられました。 これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。
| 所得要件 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 70歳未満の方 | 旧ただし書所得※ 901万円超 |
176万円 |
| 旧ただし書所得 600万円～901万円以下 |
135万円 | |
| 旧ただし書所得 210万円～600万円以下 |
67万円 | |
| 旧ただし書所得 210万円以下 |
63万円 | |
| 住民税非課税 | 34万円 |
※ 旧ただし書所得とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
| 所得要件 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 70歳以上 75歳未満の方 |
課税所得145万円以上 | 67万円 |
| 課税所得145万円未満※１ | 56万円 | |
| 住民税非課税世帯 | 31万円 | |
| 住民税非課税世帯 （所得が一定以下※２） |
19万円 |
※１．旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含みます。
※２．市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等です。
| 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 旧ただし書所得※ 901万円超 | 212万円 |
| 旧ただし書所得 600万円～901万円以下 | 141万円 |
| 旧ただし書所得 210万円～600万円以下 | 67万円 |
| 旧ただし書所得 210万円以下 | 60万円 |
| 住民税非課税 | 34万円 |
※ 旧ただし書所得とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
| 所得要件 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 70歳以上 75歳未満の方 |
課税所得 690万円以上 | 212万円 |
| 課税所得 380万円～690万円未満 | 141万円 | |
| 課税所得 145万円～380万円未満 | 67万円 | |
| 課税所得 145万円未満 ※１ | 56万円 | |
| 住民税非課税世帯 | 31万円 | |
| 住民税非課税世帯（所得が一定以下 ※2） | 19万円 |
※１．旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含みます。
※２．市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等です。
