高額な医療費がかかり、医療機関に支払った１ケ月の一部負担金が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた分が高額療養費として払い戻されます。
なお、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示することで、医療機関への支払いが自己負担限度額までとなります。
※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
注）マイナンバーにより加入者全員の所得確認が出来ない世帯の方は、上位所得者（区分アまたは現役並みⅢ）の取り扱いとなります。
自己負担限度額
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 旧ただし書き所得 901万円超 |
252,600円 + (総医療費 - 842,000円） × 1％ 【多数回該当 140,100円】 |
| イ | 旧ただし書き所得 600万円超～901万円以下 |
167,400円 + （総医療費 - 558,000円） × 1％ 【多数回該当 93,000円】 |
| ウ | 旧ただし書き所得 210万円超～600万円以下 |
80,100円 + （総医療費 - 267,000円） × 1％ 【多数回該当 44,400円】 |
| エ | 旧ただし書き所得 210万円以下 |
57,600円 【多数回該当 44,400円】 |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 【多数回該当 24,600円】 |
※旧ただし書き所得 ＝ 前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額（43万円）を差し引いた後の金額です。
合計所得金額が2400万円を超える場合には、金額に応じて基礎控除額が引き下がります。
※多数回該当とは、当該診療年月を含む過去12ケ月以内で該当が4回目以降の場合
| 高齢受給者証 負担割合 |
所得区分 | 自己負担限度額 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 外来 （個人単位） |
世帯全体 （外来+入院） |
||||
| ３割 | 現役並みⅢ （課税所得690万円以上） |
252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％ 【多数回該当 140,100円】 |
|||
| 現役並みⅡ （課税所得380万円以上690万円未満） |
167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％ 【多数回該当 93,000円】 |
||||
| 現役並みⅠ （課税所得145万円以上380万円未満） |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ 【多数回該当 44,400円】 |
||||
| ２割 | 一般 | 18,000円 （年間14.4万円上限） |
57,600円 【多数回該当 44,400円】 |
||
| 低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | |||
| 低所得Ⅰ | 15,000円 | ||||
※多数回該当とは、当該診療年月を含む過去12ケ月以内で該当が4回目以降の場合
- 申請には、病院・診療所の領収書の写しが必要です。
- なお、整容国保に加入している方の所得を証明する書類の提出をお願いする場合もあります。
所得判定が出来ない世帯は、区分アまたは現役並みⅢの取り扱いになり、高額療養費の支給要件に該当しなくなったり、支給額が減額されたりすることになります。
●自己負担額の計算基準
- 1. 暦月ごと
- 月の１日から末日までの受診について１カ月として計算します。
- 2. 病院・診療所ごと
- 複数の病院・診療所に同時にかかっているときは、合算せず別々に計算します。
- 3. 同じ病院・診療所でも歯科は別
- 同じ病院・診療所に内科などの医科と歯科があり、同時にかかっているときは、同じ病院・診療所であっても、内科などの医科と歯科とは別の病院・診療所として扱います。
- 4. 入院と通院は別
- 同じ病院・診療所でも、入院と通院とは別扱いにし、合算せず別々に計算します。
なお、入院中の食事にかかる自己負担金は、高額療養費の対象になる自己負担額に入りません。 - 5. 保険診療外は対象外
- 保険診療の対象とならない入院時の差額ベッド代や、個人で特別につけた看護費用などは、高額療養費の対象になる自己負担額に入りません。
●高額療養費支給の特例
- 1. 世帯合算の特例
- 同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが複数ある場合（１人で複数のときも含む）は、合算して上記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
- 2. 多数該当の場合の特例
- 当該診療年月を含む直近１２ケ月の間に３回以上高額療養費の対象になった場合、４回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用されます。
- 3. 特定疾病の場合の特例
- 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者については、自己負担限度額は10,000円（人工透析のみ上位所得者は20,000円）になります。
高額介護合算療養費制度
医療保険と介護保険の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するための制度です。医療保険と介護保険の自己負担を合算し、その額が限度額を超えた場合は、被保険者が申請をすれば医療保険と介護保険の制度別に按分計算され、それぞれの保険者から支給されます。
| 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 旧ただし書き所得901万円超 | 212万円 |
| 旧ただし書き所得600万円超～901万円以下 | 141万円 |
| 旧ただし書き所得210万円超～600万円以下 | 67万円 |
| 旧ただし書き所得210万円以下 | 60万円 |
| 住民税非課税 | 34万円 |
| 所得要件 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 課税所得690万円以上 | 212万円 | |
| 課税所得380万円以上690万未満 | 141万円 | |
| 課税所得145万円以上380万未満 | 67万円 | |
| 課税所得145万円未満 | 56万円 | |
| 住民税非課税世帯 | 低所得Ⅱ | 31万円 |
| 低所得Ⅰ | 19万円 | |
